急诊的病例怎么写

书写急诊病例时，应当遵循以下规范和步骤：

使用专用病历本：

急诊病历应当使用专用的急诊病历本，确保病历的格式和内容的统一性。

填写封面信息：

病历封面应填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期和时间（详细到分钟）、科别等基本信息。

主诉：

主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要原因及持续时间，重点突出。

现病史：

详细记录患者就诊时的症状、体征、发病过程、已采取的治疗措施等，内容应与主诉相关且相符。

既往史：

包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息有助于医生了解患者的身体状况和潜在风险。

家族史：

简要记录患者家族成员中相关疾病史，有助于医生判断疾病是否具有遗传性。

体格检查：

包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、各系统检查等，特别是与主诉有关的常规查体不能漏掉。

辅助检查：

记录患者就诊过程中进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

诊断：

明确诊断及鉴别诊断，对于未明确的诊断应写“待查”并写出首先考虑的可能诊断。

处理：

记录根据病情需要做的各种辅助检查项目、采用的治疗措施和必要的患者或家属签字，处方中应记录药物名称、总剂量和使用方法。

急救记录：

对于急危重症患者，参与急救的经治医师应在急救结束后立即书写急救记录，急救护士也应及时书写急救护理记录。

复诊病历：

复诊病历应记录患者通过治疗后的自觉症状（体征）变化状况，未确诊者必须有必要的鉴别诊断资料补充，同时包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等内容。

签名：

医师必须签全名，确保病历的真实性和责任明确。

及时完成：

病历书写应及时、精确、全面，确保在患者就诊时完成所有必要记录。

通过遵循以上规范，可以确保急诊病例的书写质量，为患者的诊治提供准确、完整的信息。