医疗救助申请表怎么填

填写医疗救助申请表时，请按照以下步骤和要求进行：

基本信息

姓名：填写您的全名。

性别：根据您的性别选择男或女。

出生年月：填写您的出生日期。

居住地址：填写您的详细住址。

户口地址：填写您的户籍地址。

身份证号码：填写您的身份证号码。

经济状况

月收入：填写您的月收入情况。

家庭总收入：填写您家庭的总收入情况。

是否低特五保：如果您属于低保、特困或五保户，请标明。

家庭成员

简况：简要介绍家庭成员情况。

病情信息

对象类别：选择适用于您的救助类别。

疾病名称：填写您所患疾病的名称。

治疗医院：填写您接受治疗的医院名称。

个人年内住院医疗费用支出：填写您年内因疾病住院产生的医疗费用支出。

报销与费用

医保或劳保报销金额：填写您通过医保或劳保报销的金额。

单位名称：如果您有工作单位，填写单位名称。

单位帮困金额：填写单位给予您的帮困金额。

社会帮困金额：填写社会给予您的帮困金额。

自费金额：填写您需要自费支付的医疗费用。

申请事由

详细说明您的病情经过、家庭情况以及申请救助的具体理由。

申请人信息

申请人：填写您的姓名。

申请时间：填写您提交申请的日期。

附件

提交相关的证明材料，如户口簿、身份证、低保证明、住院证明、医疗费用发票、医疗诊断书等。

请确保所有信息真实准确，不得造假或夸张。填写完毕后，将申请表和相关材料提交至户口所在地的民政部门进行审核。